archive-se.com » SE » I » INTERNETMEDICIN.SE

Total: 1116

Choose link from "Titles, links and description words view":

Or switch to "Titles and links view".
  • Njurcancer
    om något palperas vid kirurgin avlägsnas även binjuren Patienter med tumörtromb i vena renalis vena cava inferior opereras med samtidigt avlägsnande av njure med tumör och tumörtromb Alla patienter som har tumörtromb utan metastaser bör erbjudas kirurgi Nefronsparande kirurgi partiell nefrektomi Operation med njursparande kirurgi rekommenderas för patienter med tumörer som är mindre än 7 cm och är standardbehandling för patienter med tumörer 4 cm Studier visar att njurfunktionsnedsättningen vid radikal nefrektomi är signifikant större vilket ger ökade risker för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet Förbättrad diagnostik har lett till att njurcancer upptäcks tidigare vilket vidare medför ett ökat behov nefronsparande kirurgi På grund av att partiell nefrektomi är associerat med högre morbiditet bör operationen utföras vid centra med hög frekvens och speciell kompetens Mindre tumörer skall alltid övervägas vi tumörer upp till 7 cm Nedsatt njurfunktion Endast en njure Tumörer i båda njurarna Aktiv expektans En liten solid njurtumör Adjuvant behandling Det finns inga belägg för att adjuvant behandling har någon klinisk vinst men ett flertal kliniska studier med målriktade läkemedel pågår för patienter med hög risk för metastasering Adjuvant behandling utanför ramen för kliniska studier rekommenderas inte UPPFÖLJNING Patienter med njurcancer följs upp för att tidigt upptäcka tumörrecidiv eller metastaser Uppföljningens intensitet och metoder kan styras av tumörens stadium och andra prognostiska faktorer Metastaser efter nefrektomi uppkommer vanligen inom 36 månader efter den primära operationen men även mycket sen metastasering förekommer BEHANDLING METASTASERAD SJUKDOM De senaste åren har flera nya målriktade läkemedel mot avancerad njurcancer introducerats som har visat lovande resultat Dessa behandlingar påverkar sjukdomsförloppet och förlänger tiden till progression av sjukdomen I många fall är det aktuellt att behandla patienter med metatstaserad sjukdom även med lokala behandlingsmetoder som strålbehandling och kirurgi Sannolikheten att med tillgängliga behandlingsformer bota en patient med njurcancer och multipla metastaser är mycket liten Nefrektomi Patienter med metastaserad sjukdom och gott allmäntillstånd ECOG 0 1 uppvisade i två randomiserade studier där immunomodulerande behandling gavs till samtliga 3 10 månaders längre överlevnad efter nefrektomi än utan Säker evidens för nefrektomi inför behandling med målriktade läkemedel saknas men i fas III studier där dessa läkemedel har visats ha effekt så har i stort sett alla patienter varit nefrektomerade Det pågår studier för att validera effekten av nefrektomi inför målriktad behandling Nefrektomi rekommenderas främst när den största delen av tumörbördan kan avlägsnas genom att primärtumören tas bort Nefrektomi kan också utföras i palliativt syfte vid blödning eller smärta Kirurgi av metastaser och lokala tumörrecidiv Det anses indicerat att operera solitära metastaser lokaliserade metastaser exempelvis till en och samma lunglob lokalrecidiv Metastas som uppträder tidigt efter primär nefrektomi medför sämre prognos 5 årsöverlevnaden är 30 50 efter kirurgi i selekterade fall av solitära hjärnmetastaser och som palliation av skelettmetastaser Målriktade läkemedel De senaste åren har flera så kallade målriktade läkemedel introducerats Dessa läkemedel verkar på olika sätt men har det gemensamma målet att förhindra signalering i intracellulära signalkedjor som är nödvändiga för proliferation och angiogenes På cellytan finns tyrosinkinasreceptorer som är känsliga för olika tillväxtfaktorer När dessa aktiveras så medieras signaler in mot cellkärnan via komplexa system som i slutändan leder till produktion av proteiner som bland annat ökar angiogenes och proliferation I flertalet njurtumörer så är produktionen av tillväxtfaktorn VEGF vascular endothelial growth factor okontrollerad pga olika sorters genetiska förändringar i VHL von Hippel Lindau genen som har en reglerande funktion Idag är målriktade läkemedel ur tre olika grupper godkända för behandling av avancerad njurcancer tyrosinkinashämmare monoklonala antikroppar och mTORhämmare Tyrosinkinashämmare Sunitinib Sutent Sunitinib är en peroral multikinasinhibitor med effekt mot VEGFR 1 2 3 PDGFR α β och c Kit Sunitinib är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av avancerad njurcancer Sunitinib ges intermittent i cykler om 6 veckor med en normal dos på 50 mg dagligen i fyra veckor följt av två veckors uppehåll I en randomiserad fas III studie jämfördes behandling i första linjen med sunitinib och IFN α hos 750 patienter med metastaserande klarcellig njurcancer Medianöverlevnad var 26 4 månader för sunitinibgruppen och 21 8 månader för IFN α gruppen p 0 051 Median progressionsfri överlevnad PFS var elva månader för sunitinibgruppen och fem månader för IFN α gruppen partiell respons PR sågs för 31 procent jämfört med 6 procent De vanligaste biverkningarna alla grader var hand fotsyndrom 20 procent diarré 53 procent fatigue 51 procent illamående 44 procent hypertoni 24 procent stomatit 25 procent kräkningar 24 procent I blodprover sågs avvikelser som leukopeni 78 procent anemi 71 procent trombocytopeni 65 procent förhöjt kreatinin 66 procent Av dessa biverkningar var 88 procent grad I II De tre viktigaste prognostiska faktorerna för progressionsfri överlevnad i den här studien var performance status 0 enligt ECOG Eastern cooperative oncology group tid från diagnos till behandlingsstart mindre än ett år och ett normalt korrigerat serum kalcium Sorafenib Nexavar Sorafenib är en peroral multikinasinhibitor med effekt mot VEGFR 1 2 3 PDGFR α β c Kit och B Raf Sorafenib är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av avancerad njurcancer efter cytokinbehandling eller till patienter som anses olämpliga för cytokinbehandling Sorafenib är ett oralt läkemedel som vanligtvis intas kontinuerligt med en normaldos på 400 mg två gånger dagligen I en randomiserad fas III studie jämfördes sorafenib mot placebo hos 903 patienter med klarcellig njurcancer som var resistenta mot cytokiner Studien visade en median PFS på 24 veckor för sorafenibgruppen jämfört med tolv veckor för placebogruppen PR och stabil sjukdom SD var 2 procent respektive 78 procent i sorafenibgruppen jämfört med 0 procent respektive 55 procent i placebogruppen Median total överlevnad OS på var 17 8 månader för sorafenib och 14 3 månader för placebo efter att man censurerat patienter i placebogruppen som bytte till aktiv behandling efter att man tillät sk cross over De vanligaste biverkningarna av sorafenib var hand fotsyndrom 30 procent diarré 43 procent alopeci 27 procent fatigue 37 procent illamående 23 procent hypertoni 17 procent I en randomiserad fas II studie där sorafenib jämfördes mot IFN α som första linjens behandling hos 189 patienter med klarcellig njurcancer kunde man ej påvisa någon förlängd PFS Pazopanib Votrient Pazopanib Votrient

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1482 (2012-07-07)
    Open archived version from archive


  • Njursten
    då man vill kartlägga funktion och avflödesförhållanden Detta kan exempelvis gälla vid graviditet eller då man på något annat sätt vill följa patientens njurfunktion CT urografi med eller utan i v kontrast Kommer sannolikt på sikt att ersätta urografi som förstahandsundersökning vid elektiv diagnostik Bör i elektivt skede göras både med och utan i v kontrast Jämför CT urografi som akut undersökning Observera När det gäller CT undersökningarna är terminologin inte klar i landet Samma undersökning kan t ex ha olika namn vid olika sjukhus Det är viktigt att undersökningens frågeställning framgår tydligt HANDLÄGGNING AV DET AKUTA NJURSTENSANFALLET Den kliniska diagnosen baseras på typisk klinisk bild se ovan Vid oklarhet om diagnosen bör akut röntgendiagnostik utföras se nedan Smärtlindring Smärtan vid ett stenanfall dämpas bäst med ett NSAID preparat exempelvis Voltaren 50 75 mg i m Vid överkänslighet mot NSAID preparat eller vid smärta som inte släpper på NSAID preparat kan vid behov morfinderivat ges exempelvis Palladon Comp 1 ml s c Morfinderivat bör även övervägas hos patienter med nedsatt hjärt lever eller njurfunktion för att minska risken för vätskeretention och försämrad njurfunktion Fortsatt handläggning A Om patienten är feberfri och blir smärtfri 75 av patienterna med akut uretärstensanfall Utfärda recept på suppositorium Voltaren 50 mg att ta vid behov Remiss för urografikontroll inom 2 3 veckor Remiss till Urologmottagning för uppföljning Tag S kreatinin S calciuim samt S urat B Om patienten har feber alternativt ej blir smärtfri alternativt om den kliniska diagnosen är osäker 25 av patienterna med uretärstensanfall Avstängd pyelit Vid misstanke på sten med avstängd pyelit utför alltid akut urografi eller CT urografi Avflödeshinder plus temp 38 5 kräver alltid akut avlastning inom ett par timmar efter akut insatt antibiotikabehandling Adekvat riktad alternativt heltäckande antibiotika skall ges omedelbart följt av avlastande uretärkateter alternativt nefropyelostomikateter där det sistnämnda är förstahandsval Innan beslut om inläggning av nefropyelostomikateter bör kontakt tas med radiolog Dubbel pigtailkateter bör undvikas i detta sammanhang på grund av osäkerhet att följa urinflödet på den avlastande sidan Definitiv stenbehandling skall skjutas upp till infektionen är under kontroll Analgetika resistens Patienter med typisk klinik som ej blivit smärtfria trots 2 3 analagetikainjektioner Orsakas av mycket kraftig uretärobstruktion Beställ akut CT urografi Handlägg utfrån diagnos se nedan Oftast inläggningsfall Osäker klinisk diagnos Beställ akut CT urografi Handlägg utifrån diagnos Remiss Patient som sökt akut för ett misstänkt uretärstensanfall skall följas upp antingen på egen mottagning eller remitteras till urolog En uppföljande urografi skall beställas via akutmottagningen och utföras inom 2 3 veckor Handläggning efter poliklinisk urografi Om efterföljande urografi ej visar kvarvarande sten och normal njurfunktion Patienten informeras brevledes om undersökningsresultatet och råd om att hålla ett högt vätskeintag för att förebygga ny stenbildning Patienten har med största sannolikhet haft en sten som passerat spontant genom uretären Den kliniska diagnostiska säkerheten vid ett njurstensanfall ligger på mellan 90 95 Enbart 1 av 3 patienter som spontant kissar ut en sten noterar det Om den efterföljande urografin visar sten Njurbäckensten samt uretärsten är absoluta behandlingsindikationer såvida man ej

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1249 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Njursvikt - läkemedelskinetik
    dos förlänga doseringsintervallet kombinera tillvägagångssätten se FASS Som regel kan laddningsdosen vara normal för läkemedel där akut toxicitet inte är något problem även om patienten har sänkt GFR som medför förlängd halveringstid Doseringsintervallet bör då istället förlängas Om däremot risk för akut toxicitet föreligger vid höga koncentrationer bör istället den enskilda dosen minskas t ex för sotalol och digoxin i v Ett viktigt redskap för dosanpassning är att analysera och följa läkemedelskoncentrationer i plasma För dosanpassning hos patienter i dialysbehandling hänvisas till FASS eller konsultation av specialist i njurmedicin ANTIBIOTIKA Exempel på antibiotika med 50 renal utsöndring penicilliner cefalosporiner aminoglykosider vankomycin karbapenemer kinoloner sulfapreparat Antibiotika är generellt sett relativt atoxiska läkemedel med brett terapeutiskt intervall där överdosering vid minskad elimination inte har så stor betydelse Viktiga undantag finns dock där ökad plasmakoncentration leder till ökad risk för toxiska effekter och biverkningar Koncentrationsbestämningar bör då göras Exempel på sådana läkemedel är aminoglykosier t ex netilmicin tobramycin vankomycin trimetoprim sulfa kombinationer Samtidig behandling med mer än ett njurtoxiskt läkemedel t ex vankomycin aminoglykosid kan motivera tätare koncentrationsbestämningar då risken för njurskada ökar Vankomycin är nefrotoxiskt och skall dosreduceras redan då eGFR Hos patienter i hemodialys bör man överväga att ge vankomycin i samband med varje dialystillfälle eftersom läkemedlet till viss del dialyseras bort med moderna dialysfilter Exempel på antibiotika med huvudsaklig metabol inaktivering där dosanpassning ej behövs vid nedsatt njurfunktion klindamycin erytromycin doxycyklin DIGITALIS Digoxin s elimination är starkt beroende av njurfunktionen Distributionsvolymen för digitalis reduceras vid njursvikt Av dessa skäl ska både den enskilda dosen sänkas och doseringsintervallet förlängas då GFR ca 50 ml min Laddningsdos vid behandlingsstart bör reduceras med ca 50 vid njursvikt Hos patienter med GFR Observera att det tar längre tid att uppnå jämviktskoncentration av s digoxin vid nedsatt njurfunktion kan ta upp till 2 veckor Om s digoxin analyseras på en njursviktande patient 5 dagar efter behandlingsstart och missuppfattas som en jämviktskoncentration finns risk för digitalisintoxikation eftersom koncentrationen kommer att fortsätta stiga vid oförändrad dosering Vid långtidsanvändning hos patienter med njurfunktionsnedsättning är digitoxin ett lämpligare digitalisalternativ än digoxin Orsaken är att digitoxin metaboliseras huvudsakligen i levern och därför är enklare att dosera vid njursvikt Även dosen av digitoxin bör dock vara lägre än vid normal njurfunktion eftersom digoxin är en av metaboliterna till digitoxin Numera krävs licens för att förskriva digitoxin BETABLOCKERARE Atenolol elimineras huvudsakligen renalt i viss mån även pindolol Doseringen bör därför anpassas vid njursvikt Bisoprolol karvedilol och metoprolol kan användas utan dosjustering vid njursvikt Vid nedsatt njurfunktion skall sotalol användas med stor försiktighet Sotalol utsöndras till 80 90 via njurarna och dosen måste reduceras vid GFR KALCIUMANTAGONISTER Kalciumantagonister elimineras inte renalt och behöver därför inte dosjusteras vid nedsatt njurfunktion ACE HÄMMARE och ANGIOTENSIN II ANTAGONISTER Efter insättning av ACE hämmare och angiotensin II antagonister ska s kreatinin s kalium och blodtryck kontrolleras efter 1 2 veckor även vid normal njurfunktion Båda dessa läkemedelsgrupper kan ge upphov till en lätt sänkning av GFR genom att sänka det glomerulära kapillärtrycket Sänkningen av kapillärtrycket tros dock

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=483 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Njurtransplantation
    ATII blockare Dehydrering Infektion UVI septikemi CMV polyoma BK virus Postrenalt hinder Kontrastnefropati njurtransplanterade är högriskpatienter för röntgenkontrastinducerad njurfunktionspåverkan och skall behandlas med förebyggande uppvätskning 500 1000 ml natriumklorid 9 mg ml eventuellt natriumbikarbonat och acetylcystein enligt lokal rutin Kärlsjukdom stenos i njurartär trombos i artär ven hypertoni Infektioner Diagnostik och behandling av infektioner hos njurtransplanterade bör alltid ske i samråd med behandlande njurmedicinare transplantationsläkare och infektionsläkare Patienter med oklar feber bör omhändertas akut Risken för opportunistiska infektioner är störst 1 6 månader efter transplantationen och avtar därefter Infektionsprofylax ges rutinmässigt mot Pneumocystis carinii infektion trimetoprim sulfa candida t ex nystatin och till CMV negativa mottagare av en CMV positiv njure t ex ganciklovir BK virusnefropati har uppmärksammats på senare år och incidensen har ökat som en följd av effektivare immunsuppression Efter det första året är bakteriella infektioner i luftvägar och urinvägsinfektioner vanligast Urinvägsinfektioner Njurtransplanterade patienter får alltid pyelonefrit i transplantatet vid urinvägsinfektion men på grund av den immunhämmande behandlingen ger inte alltid infektionen upphov till lokala symtom Behandling ges därför vanligen även vid asymtomatisk bakteriuri Luftvägsinfektioner Atypisk pneumoni t ex Legionella eller lungtuberkulos måste alltid finnas i åtanke differentialdiagnostiskt Om patienten saturerar sig dåligt har diffusa lunginfiltrat och inte omedelbart svarar på behandling bör bronkoskopi med lavage övervägas Vid misstanke om influensa RS virus bör nasofarynxaspirat tas för diagnostik och patienten hänvisas till infektionsakut för ställningstagande till behandling med antivirala medel Vaccinationer Endast avdödade vacciner kan ges till immunhämmade patienter Återkommande influensa och pneumokockvaccinering är av värde för njurtransplanterade Hepatit A vaccination rekommenderas inför utlandsresa i endemiskt område Reseråd bör diskuteras med infektionsläkare Hjärta kärl och ämnesomsättning Risken för kardiovaskulära komplikationer och perifer kärlsjukdom är markant ökad hos njurtransplanterade patienter Det är viktigt att upptäcka eventuell förekomst av dessa sjukdomar tidigt Multipel intervention t ex rökstopp fysisk aktivitet viktreduktion antihypertensiv behandling lipidsänkande behandling och diabetesbehandling mot behandlingsbara riskfaktorer är av vikt Hypertoni Strikt blodtryckskontroll är obligat Målblodtrycket är Traditionellt används långverkande kalciumantagonister som förstahandsmedel vid hypertoni hos njurtransplanterade I andra hand används betablockerare eller ACE hämmare Vid insättande av ACE hämmare AII antagonister rekommenderas en låg initialdos motsvarande 2 5 mg enalapril och långsam dosökning vänta ca 4 veckor innan höjning Kontrollera p kreatinin och p kalium 4 7 dagar efter insättning dosändring En viss ökning av p kreatininkoncentrationen förväntas initialt Om diuretika är indicerat ges furosemid i första hand Tiazider ff a metolazon Zaroxolyn licenspreparat kan orsaka reversibel njurfunktionspåverkan och används med försiktighet Vid svårinställd hypertoni eller markant kreatininstegring vid insättande av ACE hämmare eller AII antagonister måste man misstänka njurartärstenos Utreds vidare med auskultation över transplantatet efter blåsljud ultraljud med duplex av njurartär MR angio och ev renal angiografi med PTA beredskap Dyslipidemi Vid hyperkolesterolemi och kardiovaskulär sjukdom är behandling med statiner indicerat Även primär prevention med fluvastatin har visat sig skydda mot kardiovaskulära komplikationer Fluvastatin interagerar inte med ciklosporin och takrolimus Andra statiner interagerar i varierande grad och 1 3 extra koncentrationsbestämningar rekommenderas efter behandlingsstart Ge initialt låga doser av dessa statiner simvastatin pravastatin atorvastatin då

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1513 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) och Non Alcoholic Steatohepatitis (NASH)
    och kan misstolkas som malignitet I dessa fall är magnetresonanstomografi MRT av värde DIFFERENTIALDIAGNOSER Alkoholinducerad leversjukdom är den viktigaste differentialdiagnosen Det finns ingen konsensus angående vilken gräns för alkoholkonsumtion som man ska använda för att särskilja NAFLD från alkoholrelaterad leversteatos I de europeiska riktlinjerna anges 30 g etanol per dag för män och 20 g per dag för kvinnor medan de amerikanska riktlinjerna föreslår 20 g per dag för män och 10 g per dag för kvinnor Emellertid har man nyligen i en svensk prospektiv studie visat att intag av 33 g per dag för män och 16 g per dag för kvinnor under tre månader inte inducerar leversteatos Läkemedel glukokortikoider östrogen tamoxifen amiodaron metotrexat tetracykliner valproat zidovudin Hepatit C Hypotyreos Celiaki Svält Total parenteral nutrition TPN HIV Kokain Wilsons sjukdom UTREDNING Alkoholanamnes värderas Ev tas blodprov för analys av fosfatidyletanol eller CD transferrin CDT Läkemedelsanamnes Provtagning Bilirubin albumin ASAT ALAT ALP GT PK blodstatus Antikroppar mot hepatit C S TSH fP glukos glukosbelastning om fP glukos inte påvisar diabetes mellitus lipidstatus Vid förhöjda transaminaser tas även blodprover för analys av HbsAg järn transferrinmättnad ferritin ANA SMA antikroppar mot glatt muskel AMA antikroppar mot mitokondrier proteinprofil elfores ceruloplasmin hos patienter Blodtrycksmätning BMI beräknas se BMI kalkylator Leverbiopsi genomförs om Andra leversjukdomar inte kan uteslutas t ex autoimmuna leversjukdomar vid förekomst av autoantikroppar eller hemokromatos vid förhöjda värden för transferrinmättnad och ferritin Hög risk för uttalade histologiska förändringar framför allt levercirros finns Faktorer som är associerade med detta är ålder 50 år BMI 28 typ 2 diabetes ASAT ALAT 0 8 förhöjt s ferritin lågt s albumin låga trombocyter Ju fler av dessa fynd som påvisas desto starkare är indikationen för leverbiopsi Histologiskt kan man inte särskilja NAFLD från alkoholinducerad leversjukdom och det finns således inget skäl att göra leverbiopsi på denna indikation BEHANDLING Kost och motion Kost och motionsvanor bland patienter med NAFLD varierar Emellertid tyder tillgängliga data på att energiintaget är högre och den fysiska aktiviteten lägre bland individer med NAFLD jämfört med personer som saknar tecken till leversteatos För överviktiga patienter med NAFLD rekommenderas i allmänhet viktreduktion med 7 10 genom ökad fysisk aktivitet och lägre energiintag Det bör poängteras att denna rekommendation grundar sig på studier med kort uppföljningstid vilka har visat förbättrad insulinresistens lägre transaminaser och reduktion av leversteatos vid viktnedgång Huruvida viktreduktion påverkar prognosen för NAFLD på längre sikt är okänt Några tydliga kostrekommendationer kan på vetenskapliga grunder inte ges eftersom tillgängliga studier där man undersökt effekten av olika kostsammansättning är små okontrollerade och har ett varierande upplägg Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling av NAFLD har under senare år rönt stort intresse De mest lovande preparaten är tiazolidindionerna Pioglitazon Actos i dosen 30 45 mg per dag har i flera randomiserade studier visats reducera transaminaserna och förbättra flera histologiska parametrar Emellertid har man inte kunnat påvisa effekt på leverfibros som är den histologiska parameter som i studier om naturalförloppet vid NAFLD visats bäst kunna prediktera den framtida risken för komplikationer Uppföljningstiderna i alla läkemedelsstudier har varit

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1237 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Nummulärt (mikrobiellt) eksem och Staseksem
    från keratinocyter med inflammation i huden som följd Stress är en försämrande faktor Histopatologi Intercellulärt ödem i epidermis spongios och breddökning av epidermis akantos SYMTOM KLINIK Kliande myntstora välavgränsade erytematösa papulösa och vesikulösa fläckar på extremiteter med spridningstendens till bål Ytan är skrovlig vid beröring fjällande vätskande och försedd med krusta Läker snabbt på behandling men kan recidivera i synnerhet hos patienter med disseminerad form DIFFERENTIALDIAGNOSER Ringorm dermatofytinfektion Svår differentialdiagnos i synnerhet om den centrala delen av det nummulära eksemet bleknar av Skicka skrap från fläckens periferi för svampodling Psoriasis Den nummulära fläcken är torr och uttalat stearinlikt fjällande Pityriasis rosea primärmedaljong Följs efter två veckor av typiska ovala rosea efflorescenser i flankerna med inåtställd fjällkrage BEHANDLING Grupp III steroid kräm Elocon eller kräm Betnovat dagligen i 1 2 veckor därefter varannan dag i 1 vecka två veckodagar tredje veckan samt därefter endast vid behov För att undvika recidiv slutbehandla under flera veckor med mjukgörande kräm Propyless Canoderm eller Fenuril som är fuktbevarande i överhuden Infektion S aureusinfektion behandlas med tabl Heracillin flukloxacillin 750 mg tre gånger dagligen i 10 dagar BILDARKIV Länk till www dermis net Nummulärt eksem ICD 10 Nummulärt eksem L30 0 STASEKSEM BAKGRUND Definition Eksem sekundärt till venös hypertension Se även behandlingsöversikt Venös insufficiens Patologi Venös insufficiens venös hypertension med ödem leder till lokal ischemi med skada på keratinocytbeståndet Keratinocyterna frisätter då inflammationsframkallande cytokiner som ger upphov till ett intercellulärt ödem spongios i epidermis KLINIK Staseksem uppkommer sekundärt till venös insufficiens med ödem i underbenen Bakomliggande orsak är klaffinsufficiens i djupa vener eller defekta kommunikanter Djup ventrombos eller underbensödem sekundärt till hjärtinkompensation är andra faktorer som kan ligga bakom keratinocytskadan med åtföljande eksem Eksemet är papulöst och fjällande och ofta försett med exkoriationer sekundärt till klåda och rivning Spriding av eksemet till andra benet eller till bålen är vanlig Staseksem ses oftare hos kvinnor än hos män Trombos i samband med graviditet är en förklaring Hudförändringar associerade till staseksem Hudatrofi purpura hemosiderininlagring Pseudo sarcoma Kaposi vaskulär proliferation i dermis ger en blåskimrande färg som påminner om Kaposis sarkom Verrucös epiteliomatös hyperplasi utbredda verrucösa områden ventralt på underbenen sekundärt till lymfödem Lipodermatoskleros uppkommer då kollagen i den ödematösa underhuden förtjockas och indureras Huden är rodnad och känns brädhård Tillståndet förväxlas ofta med erysipelas Skleros av benets distala tredjedel ger benet champagne flaska utseende Atrophie blanche Etiologin är störd mikrocirkulation med uppkomst av mikrotromber i slingriga ytliga kapillärer Man ser vita atrofiska ärr med ischemisk liten ulceration och telangiektasier DIFFERENTIALDIAGNOSER Allergiskt kontakteksem Orsakat av sensibiliserande lokalbehandlingsmedel så som lanolin ullfett parfym propolis i bisalva konserveringsmedel Epikutantest avslöjar kontaktallergi Nummulärt eksem Rundade myntstora fläckar på underbenen men även på lår och övre extremiteter Visa behandlingsöversikt Kontakteksem UTREDNING Färgdoppler är den bästa metoden för att klarlägga klaffinsufficiens och för att identifiera drabbat kärlområde inför eventuell venkirurgi i syfte att förbättra venöst avflöde BEHANDLING Behandlingen syftar till att eliminera det bakomliggande underbensödemet Kompressionsbehandlingen är den viktigaste komponenten och zinkstrumpa med elastisk binda minskar effektivt svullnaden Högelastisk binda Dauer binda eller Elodur

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=870 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Nutrition vid bukkirurgi
    nutrition kan ges så snart magtarmkanalen bedöms vara väl fungerande och patienten är hemodynamiskt stabil utan inotropa droger Då tunntarmen fungerar snabbt efter kirurgi kan jejunostomier börja användas direkt efter operation men på grund av postoperativ ventrikelpares i ca 48 timmar bör näringstillförsel via gastrostomi sannolikt uppskjutas tills returer av ventrikelinnehåll minskat till Enteral nutrition till patienter med svår diarré och bristande absorptiv förmåga i tunntarmen bör ordineras av gastroenterologisk expertis Indikationer Orofaryngeal dysfagi svalgpares Obstruktion GI kanalen och tumörer Postoperativt efter stor bukkirurgi reoperationer Malnutrition Förutsättningar Fungerande absorption Operabilitet Förväntat behov av nutritionsstöd mer än två veckor Kontraindikationer Sepsis koagulopati ascites och peritonealdialys Sondnäring ges i första hand till ventrikeln via nasogastrisk sond eller gastrostomi alternativt till tunntarmen via jejunostomi Gastrostomi är ett samlingsbegrepp för alla konstgjorda förbindelser mellan hud och magsäck såsom PEG perkutan endoskopisk gastrostomi knapp och Witzelfistel PEG anläggs endoskopiskt och gastrostomi i form av Witzelfistel läggs via laparotomi eller laparoskopi Sonderna kan börja användas dagen efter inläggning om magtarmkanalen är funktionellt intakt OBS För anläggande av nutritionssonder på barn gäller särskilda föreskrifter som ej behandlas här Borttagande Gastrostomi får ej tas bort de första 14 dagarna Vid dislokation tidigt inom 2 veckor skall patienten bedömas akut av kirurg ev återinsättning inom 6 timmar Sekretion upphör vanligen inom 3 dygn efter borttagandet Sondmatning Ska ske snarast möjligt efter inläggandet Näringstillförseln ska täcka täcka en del eller hela patientens näringsbehov utan obehag i form av illamående kräkningar eller diarreer Vid PEG eller nasogastrisk sond utan samtidig bukkirurgi kan näringstillförsel starta dagen efter insättandet Om patienten kunnat försörja sig med mat innan kan man försöka med 1 3 av patientens behov dag 1 och öka med en tredjedel varje dag Vid tidigare total tarmvila på grund av svält följs lokala rekommendationer oftast lägre infusionstakt på intensivvårdspatienter eller t ex nedanstående schema Det gäller även för operativa gastrostomier samt jejunostomier Dag 1 250 ml sondnäring x 2 25 ml timme som starthastighet Dag 2 250 ml sondnäring x 2 50 100 ml timme Dag 3 250 ml sondnäring x 2 50 100 ml timme Dag 4 500 ml sondnäring x 2 100 150 ml timme Dag 5 500 ml sondnäring x 3 100 200 ml timme Observera Vid problem med diarréer eller bukspänning och obehag reduceras infusionstakten till 25 50 ml under minst två timmar innan takten ånyo långsamt ökas All antibiotikabehandling måste omprövas vid diarréproblematik Probiotika kan vara av värde att prova Vid uttalad intolerans för standardsondnäring provas näringslösningar med lågt fettinnehåll eller proteinhydrolysat Fiberberikade lösningar används främst vid långtidsbehandling med diarré eller obstipationsproblem All sondnäring ges under startperioden med reglerbar pump därefter med enbart passivt dropp om möjligt Före och efter varje sondmatning skall katetern spolas igenom med minst 10 ml vatten Medicinering får ej blandas med sondmaten utan skall ges separat med spolning såväl före som efter Val av sondnäring Standardsondnäringar Till flertalet patienter Energi och proteinrika sondnäringar Vid vätskerestriktioner eller höga energibehov Fiberrika sondnäringar Vid förstoppning Kan provas vid diabetes Sondnäring med speciell sammansättning Behandling av specifika sjukdomstillstånd Elementarkoster Vid malabsorption GASTROSTOMI Gastrostomi används för nutrition eller dekompression av ventrikeln Gastrostomi kan göras via laparotomi endoskopi laparoskopi och med röntgenologisk teknik Perkutan endoskopisk gastrostomi PEG är idag rutinmetod Pushteknik kan användas antingen radiologiskt eller med barngastroskop om patienten ej klarar sedvanlig gastroskopi Ventrikelväggen fixeras i samband med ingreppet med s k ankarsuturer som avgår spontant efter ca 10 dagar Indikationer Postoperativ gastrostomi s k Witzelfistel anläggs vid operation om det finns indikation för att nutriera via ventrikeln en längre tid Gastrostomikatetrar med såväl inre som yttre stopp skall då användas i stället för Foleykatetrar vars läge inte är fixerade på samma sätt Görs vid t ex esofagektomi med coloninterposition laparotomi för buktrauma och samtidig ansiktsskada besvärlig ileusoperation peritoneal carcinos komplikationer efter anastomosläckage t ex i den exkluderade ventrikeldelen vid reoperation efter t ex gastric bypass Ibland anläggs samtidigt en nutritiv jejunostomi dränerande gastrostomi separat eller i dubbellumenkateter Nutritiv gastrostomi anläggs främst vid orofaryngeal dysfagi pga neurologisk sjukdom stroke med svalgpares obstruktion p g a tumör inom öron näsa halsområdet och esofagus eller malnutrition av annan orsak Då anläggandet av gastrostomi är förenat med komplikationer och även dödsfall rapporterats måste indikationerna vara helt klara Dysfagin får inte vara kortvarig och övergående Patienten skall vara informerad och samtycka till ingreppet Även om ett endoskopiskt ingrepp i lokalanestesi som PEG planeras bör laparotomi i fullnarkos vara en möjlighet PEG Knapp Användes särskilt på barn Vid lång tids behov av gastrostomi kan byte ske till lågprofilknapp Denna fungerar dock sämre för dekompression Insättning på mottagningen efter utprovning av lämplig längd och grovlek PEG liksom knappar skall ligga minst 2 mm från hudytan och bör roteras dagligen för att minska hudtrycket och kontrollera att spänningen mellan inre och yttre stopp inte är alltför stor Vid stora förändringar i knappens läge vid andning eller i olika kroppsrörelser finns risker för såväl läckage som hudirritation En förutsättning för att PEG skall lyckas är att det finns läkningsförhållanden som tillåter att ventrikelväggen läker mot bukväggen och att en varaktig kanal kan formas Tidigare bukkirurgi är ej kontraindikation men man måste förvissa sig om att ventrikelns framvägg lätt kan läggas an mot främre bukväggen vid gastroskopi och luftinblåsning Riskerna med PEG är i huvudsak blödning organperforation och läckage p g a bristande läkning Perforationer av grovtarm och även vänster leverlob har beskrivits Det kan vara svårt att anlägga PEG av samma orsak hos patienter med tidigare ventrikelresektion Vid osäkerhet bör öppen kirurgi eller laparoskopi övervägas Patienten ska vara i så gott allmäntillstånd att det går att utföra en reoperation i narkos i händelse postoperativ peritonit Det är av ringa värde att anlägga en PEG på en patient vars förmodade överlevnadstid är dagar eller enstaka veckor Kontraindikationer för PEG sepsis ascites koagulopati peritonealdialys Uppföljning PEG Kirurgen bör undersöka patienten dagen efter operation vid buksmärta eller försämrat allmäntillstånd I samband med inläggning av PEG knapp bör patienten vårdgivaren få information och informationsblad om vilken typ av PEG kateter knapp som är inlagd Inga peanger behövs för

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=499 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Nya influensan (svininfluensa)
    är i genomsnitt 2 dagar men kan variera mellan 1 5 dagar Komplikationer Bihåleinflammation öroninflammation Lunginflammation Debuterar ofta efter flera dagars influensasjukdom Antibiotika som har effekt mot både pneumokocker och stafylokocker rekommenderas hos svårt sjuka patienter med lunginflammation i samband med influensa Influensapneumonit Debuterar ofta tidigt i sjukdomsförloppet Ger problem med syresättning av blodet DIFFERENTIALDIAGNOSER Bakteriella luftvägsinfektioner Andra viroser i luftvägarna t ex RS virus rhino och coronavirus parainfluensa adenovirus DIAGNOS Nasopharynxaspirat eller pinnprov följ lokala anvisningar skickas till virologiskt laboratorium för PCR analys Ange H1N1 eller Nya influensan på remissen På remissen till PCR skriv också om man misstänker utlandssmitta och i så fall ange land eller om det är smitta inom Sverige samt om den misstänkta influensan krävt sjukhusvård Antikroppstester kan i efterhand vara av värde men är knappast användbart i akutsituationen Vanliga laboratorieprover som CRP och vita blodkroppar är ofta normala eller lätt förhöjda vid lindrig influensa Vid svår influensa kan CRP stiga upp mot 50 100 mg L vilket kan försvåra differentialdiagnostiken mot bakteriella infektioner Vilka är det extra viktigt att ta prover på De som intas för vård på sjukhus De som tillhör en riskgrupp De som arbetar inom sjukvård eller på annat sätt vårdar personer i riskgrupper De som får profylaktisk behandling men ändå utvecklar misstänkt influensa BEHANDLING Behandling rekommenderas på klinisk misstanke om nya influensan där hänsyn skall tas till tid sedan symtomdebut gärna inom 2 3 dygn allvarlighetsgrad av symtom eventuella förmodade riskfaktorer för allvarlig sjukdom Personer med underliggande kroniska sjukdomar och immunosuppression Gravida kvinnor Små barn riskerar att bli mer allmänpåverkade och kräver ofta sjukhusvård Det är dock osäkert om de därför löper större risk för komplikationer eller dödsfall om de är i övrigt friska Det kliniska förloppet hos barn Även personer som inte tillhör riskgrupper och som önskar minska tiden för sjukdom smittsamhet eller risk att drabbas av svår influensa har nytta av behandling om den sätts in inom 48 timmar Rutiner på avdelningen Patienter med misstänkt influensa bör vårdas på enkelrum med stängd dörr Vid brist på enkelrum kan influensapatienter kohortvårdas dvs flera patienter som vårdas för Influensa A H1N1 den nya influensan vårdas på samma rum Begränsa antalet personer runt patienten Som skydd mot droppsmitta kan vårdpersonalen använda munskydd av klass I R eller II R när de arbetar nära patienten Iaktta försiktighet med åtgärder som kan tänkas medföra aerosolbildning t ex inhalationsbehandling slemsugning bronkoskopi etc Personal som deltar i sådana procedurer bör använda stänk och andningsskydd i form av filtrerande halvmasker av minst typ FFP2 samt visir eller skyddsglasögon Lungröntgen EKG etc bör om möjligt utföras på patientrummet Punktdesinfektera ytor och föremål med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel Vid större spill används lokalt rekommenderat medel ofta persyrebaserat ytdesinfektionsmedel PROFYLAX H1N1 ingår i årets vaccin mot säsongsinfluensan Läkemedel som stoppar virusreproduktionen Viktigaste användningsområde för dessa medel är när influensadiagnosen är sannolik och risk för komplikation föreligger eller om kliniskt status försämres hos en icke risk patient Läkemedel mot influensa har endast effekt på virusreplikationen Efter 48 timmars sjukdom minskar virusreplikationen ofta

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2970 (2012-07-07)
    Open archived version from archive



  •