archive-se.com » SE » I » INTERNETMEDICIN.SE

Total: 1116

Choose link from "Titles, links and description words view":

Or switch to "Titles and links view".
  • Hjärnabscess
    endemiskt område Toxoplasmos och svampinfektion kan ses hos HIV positiva med kraftigt sänkt immunförsvar SYMTOM Symtomen kan likna de man ser vid en snabbt växande hjärntumör dvs symtom på en expansiv process som successivt tilltar under dagar veckor Huvudvärk Fokal neurologi med progredierande bortfallssymtom Feber saknas i hälften av fallen Epilepsi med fokala eller generella anfall är ett vanligt debutsymtom Sjunkande medvetande DIAGNOSTIK CT hjärna med kontrast Ringformad kontrastuppladdning är typiskt se bild nedan Punktion av abscessen med odling PAD cytologi Tb odling viktigt komplement till allmänodling CRP LPK oftast normalt eller mycket måttligt förhöjt HIV test om positivt misstänk toxoplasmos i första hand DIFFERENTIALDIAGNOSER Gliom och andra primära hjärntumörer Metastaser Benigna cystor Masksjukdom t ex Cysticerkos Echinokockos Visa översikt Hjärntumörer BEHANDLING Behandlingen utgörs av antibiotika i kombination med kirurgi Enbart antibiotika kan bli aktuell om abscessen spontant dränerats till ventrikelsystemet vid multipla svåråtkomliga abscesser eller där kontraindikationer mot kirurgi föreligger Den vanligaste operationsmetoden är aspiration vilket kan behöva upprepas Om etiologin är okänd ges cefotaxim Claforan Cefotaxim 3 g x 3 i v i kombination med metronidazol Metronidazole Elyzol Flagyl 1 g x 1 i v eller 400 500 mg x 3 per os Metronidazol behöver inte ges om abscessen är postoperativ eller sekundär till en endokardit Odlingsresultatet styr sedan behandlingen Parenterala behandlingstiden för betalaktam antibiotika t ex cefotaxim bensylpenicillin hos patienter där abscessen neurokirurgiskt åtgärdats eller om det rör sig om små abscesser rekommenderas till 3 4 veckor Vid mer komplicerade abscesser rekommenderas oftast tid upp mot 4 6 veckor Ceftriaxon Rocephalin 4 g x 1 kan då vara lämpligt för poliklinisk behandling Metronidazol kan ges per os så fort patienten tolererar peroral behandling men bör inte ges mer än 3 4 veckor pga risk för neurologisk och hematologisk toxicitet Efter 2 veckor bör patienten kontrolleras med avseende

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2942 (2012-07-07)
    Open archived version from archive


  • Hjärndöd, total hjärninfarkt
    under 33 grader skall uppvärmningsförsök göras och den kliniska undersökningen kompletteras med EKG registrering Direkta kriterier Hos en människa som vårdas i respirator och utvecklar en intrakraniell tryckstegring med åtföljande total hjärninfarkt har sambandet mellan hjärnans funktioner och andning respektive cirkulation brutits Vid misstanke om total hjärninfarkt hos en respiratorvårdad patient skall dödens inträde diagnostiseras med direkta kriterier genom minst två kliniska undersökningar och dessa skall i vissa fall bekräftas med angiografi Vid fastställande av dödsfall enligt direkta kriterier bör socialstyrelsens protokoll SOSB 76000 användas Klinisk neurologisk undersökning För att kunna fastställa döden enbart med klinisk neurologisk undersökning måste följande tre förutsättningar vara uppfyllda 1 Orsaken till hjärnskadan måste vara känd dvs vetskap måste finnas att det föreligger en hjärnskada som kan medföra så höggradig intrakraniell tryckstegring att blodtillförseln till hjärnan hindras 2 Förgiftning måste vara utesluten Häri ingår även potentiellt reversibla orsaker till neurologiskt bortfall såsom grava metaboliska rubbningar grav hypotension elektrolytrubbningar syra bas och blodgasrubbningar m m 3 Nedkylning får inte föreligga kroppstemperaturen måste vara högre än 33 grader För att diagnosen total hjärninfarkt skall kunna ställas måste förutom ovanstående följande kriterier uppfyllas vid klinisk undersökning av patienten Medvetslöshet utan reaktion på tilltal beröring eller smärta inom kranialnervsinnerverat område observera att spinala reflexer kan finnas Avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar ansikte tunga eller svalg Ljusstela oftast vida pupiller olikstora pupiller kan förekomma Bortfall av korneal blink och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning så kallade doll s eye movements Ingen påverkan på hjärtrytmen vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus Ingen spontanandning vilket skall verifieras med ett apnétest Apnétest utförs sist i undersökningen och genomförs enligt SOSFS 2005 10 bilaga allmänt råd Ventilationen ställs in så att patientens PaCO2 kommer att ligga kring normalvärdet cirka 5 3 kPa Patienten ventileras med 100 oxygen under minst fem minuter Koppla ur respiratorn notera tiden och tag en blodgasanalys Tillför oxygen via kateter i trakealtuben rekommenderas Observera patienten avseende andningsrörelser under 10 minuter Tag en ny blodgas och koppla in respiratorn Om PaCO2 stigit minst 2 7 kPa under 10 minuters apné tyder detta på att spontanandningen har upphört Om det ej går att genomföra ett korrekt apnétest på grund av ett habituellt förhöjt PaCO2 eller där en lungdysfunktion inte medger en ventilation till ett PaCO2 nära 5 3 kPa måste undersökningen kompletteras med angiografi Endast ovanstående skäl till att apnétestet ej är bedömbart omnämnes i SOSFS 2005 10 Den kliniska undersökningen upprepas efter ett tidsintervall på minst två timmar Samma läkare som skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder har rätt att genomföra bägge undersökningarna Angiografi Om orsaken till total hjärninfarkt är okänd eller av andra skäl är osäker hypotermi under 33 grader C förgiftning metabol påverkan får diagnosen inte ställas enbart med klinisk undersökning I dessa fall skall de två kliniska undersökningarna kompletteras med angiografi av hjärnans blodkärl Om blodflöde till hjärnan saknas påvisas ej kontrastflöde i intrakraniella kärl Kontrastfyllnad i externakärlen fordras för att

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1582 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Hjärninfarkt - trombolys
    debut av slaganfall Kommentar Både i amerikanska och europeiska riktlinjer rekommenderas dock behandling med alteplas Actilyse om kramperna orsakas av stroken Blodglukos och diabetes mellitus Patienter med diabetes mellitus som tidigare drabbats av stroke Blodglukos 22 2 mmol l Kommentar Höga blodglukosnivåer har återkommande visat stark association med hemorrhagisk transformation redan vid nivåer över 11 1 mmol l Detta måste starkt vägas in när vinst värderas mot risk vid behandling med alteplas Mindre än 10 dagar sedan Extern hjärtmassage Förlossning Punktion av icke komprimerbart kärl Mindre än 3 månader sedan Dokumenterad ulcererande gastrointestinal sjukdom Större operation Kommentar Vid utbredd stroke efter operativt ingrepp kan alternativt selektiv intraarteriell trombolys och trombektomi övervägas Diskutera med opererande organspecialist om risker Betydelsefullt trauma Genomgången stroke Överkänslighet Mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne Övrigt Bakteriell endokardit Perikardit Akut pankreatit Esofagusvaricer Arteriella aneurysm Arteriella venösa kärlmissbildningar Tumör med ökad blödningsrisk Allvarlig leversjukdom Pågående eller nyligen genomgången allvarlig blödning Genomgången CNS skada t ex tumör eller intrakraniell spinal kirurgi Speciella överväganden Behandling av barn ungdomar och äldre Alteplas Actilyse är inte avsett för behandling av akut stroke hos barn och ungdomar under 18 år eller för patienter äldre än 80 år Graviditet och amning Erfarenheten av alteplas vid graviditet och amning är mycket begränsad Djurstudier har visat reproduktionstoxicitet Vid en akut livshotande sjukdom måste nyttan av behandlingen vägas mot den potentiella risken Menstruation Behandling bör kunna ges under hela menstruationsfasen även om erfarenheten är begränsad Riskerna verkar begränsa sig till ökad menstruationsblödning framför allt tidigt i menstruationscykeln Detta kan kräva blodtransfusion BEHANDLING 1 Intravenös behandling inom 4 5 timmar vid ischemisk stroke med risk för bestående handikapp Innan behandling Kontrollera vitala parametrar inklusive puls BT i båda armarna och syrgassaturation Fastställ misstanken om stroke fokala neurologiska symtom Utlös Rädda hjärnan larm Två venösa infarter P glukos akut Blodprover enligt ovan tas för akut analys EKG Skyndsam undersökning av somatiskt och psykiskt status Observera om tecken till trauma fr a svårare skalltrauma Neurologisk värdering enligt NIHSS skalan Fastställ tidpunkt för insjuknandet Ordinera syrgas vb febernedsättande om temp 37 5 eller högre Bedömning av KAD behov bör göras före trombolys Se Bakgrund Röntgenavdelningen Röntgenläkares bedömning av DT hjärna Utesluter intrakraniell blödning Bedömer om tecken till och utbredning av tidiga infarkttecken ses Kontrollerar förekomst av eventuella andra förändringar t ex dense media sign gamla infarkter Röntgenavdelning strokeenhet intensivvårdsavdelning Den intravenösa systemiska trombolysbehandlingen kan ges på olika avdelningar beroende på vad som är lämpligt på det lokala sjukhuset Viktigt är att behandlingen inleds utan onödig fördröjning Beslut om trombolysbehandling av läkare med erfarenhet av stroke Patient och gärna även anhöriga informeras om att behandlingen rekommenderas och samtycke inhämtas Labprover som tagits akut kontrolleras och därefter ges alteplas rTPA Actilyse Läkemedlet bereds enligt FASS och man ger 0 9 mg per kg kroppsvikt dock högst totalt 90 mg enligt följande Först ges 10 procent av dosen som i v bolus därefter resterande 90 procent som i v infusion under 60 minuter Patienten observeras med kontroller av medvetandegrad neurologiska funktioner puls BT andning allmäntillstånd var 15 e minut under infusionen var 30 e minut under följande 6 timmar och därefter varje timme upp till 24 timmar 2 Intraarteriell alteplas inom 6 timmar vid ocklusion av arteria cerebri media MCA om möjlighet finns Intraarteriell trombolys är ett behandlingsalternativ för selekterade patienter med svårare stroke med en duration på Behandling med intrarteriell teknik skall enbart utföras på kvalificerade interventionella neuroradiologiska centra 3 Intravenös intraarteriell alteplas vid ocklusion av arteria basilaris BA med risk för svårt handikapp eller död selekterade fall Ocklusion av BA kan förorsaka en mycket stor stroke med överhängande risk för allvarligt handikapp och död Diagnosen misstänks på basen av typisk klinik och bekräftas med angiografi t ex DT angiografi sedan blödning uteslutits med sedvanlig bildteknik Randomiserade kontrollerade studier saknas men det finns gott vetenskapligt stöd för rekommendation om behandling med alteplas Avgörande för förbättrad prognos är tid till behandling och rekanalisering Intraarteriell teknik uppnår detta i större utsträckning än intravenös behandling men fördröjning av t ex transport till interventionellt neuroradiologiskt center bör inte exkludera intravenös trombolys inom 4 5 timmarsintervallet Den bortre tidsgränsen för behandling är omdebatterad men patienter med bestående svåra bortfallsymtom i mer än 6 timmar har betydligt lägre chans till fördelaktigt utfall trots behandling BEHANDLING AV BLODTRYCK Systoliskt blodtryck 185 diastoliskt blodtryck 110 mmHg eller aggressiv behandling för att sänka blodtrycket till dessa nivåer utgör kontraindikationer för behandling med alteplas Actilyse vid ischemisk stroke Blodtrycket rekommenderas ej överskrida dessa nivåer under de första 24 timmarna efter trombolysbehandling Behandling av blodtryck över dessa nivåer skall endast ges till patienter där man beslutat om eventuell trombolys eftersom det finns en association med försämring av patientens neurologiska tillstånd och sänkning av blodtryck i akutskedet Undvik glyceryltrinitrat t ex Nitroglycerin på grund av risk för ökat intrakraniellt tryck Nifedipin Adalat skall absolut undvikas på grund av stor risk för abrupt blodtrycksfall Observera att ACE hämmare kan orsaka symtomatisk hypotoni framför allt vid samtidig dehydrering hyponatremi och hjärtsvikt Blodtryck mäts i båda armar Om blodtrycket ligger över angivna nivåer vid två separata mätningar med 5 minuters mellanrum skall farmakologisk behandling övervägas Värdera alternativa orsaker till blodtryckförhöjningen såsom smärta och oro Om farmakologisk behandling med rimliga doser inte leder till mer än mycket kortvarig blodtryckskontroll är detta att betrakta som en kontraindikation för trombolys Parenteral blodtrycksbehandling Labetalol alternativt klonidin är två väl beprövade läkemedel för intravenöst bruk vid stroke De har kort halveringstid vilket är en stor fördel för titrering av dos för den enskilda patienten Labetalolhydroklorid Trandate alternativt Albetol licens Leira Kontraindikationer Obstruktiv lungsjukdom Obehandlad hjärtinsufficiens och kardiogen chock AV block grad II och III sjuk sinusknuta Prinzmetals angina Vid perifer vasokonstriktion indikerande låg hjärtminutvolym är behandling med labetalol injektionslösning för att sänka blodtrycket vid akut hjärtinfarkt kontraindicerat Klonidinklorid Catapresan Kontraindikationer Svår bradyarytmi orsakad av sjuk sinusknuta eller AV block grad II III Hypotension A Systoliskt BT 230 mmHg eller diastoliskt BT 121 140 mmHg Labetalol 20 mg i v under 2 minuter Dosen kan upprepas eller fördubblas efter 10 minuter Maxdos

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=2702 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Hjärntumörer
    omvandlas till sarkom Lymfom Mikroglia 2 3 Förekommer både som primär och sekundär hjärntumör Hemangioblastom Vaskulära celler 1 Hypofystumörer Kraniofaryngeom Hypofysens anteriora superiora del 1 Dermoidcystor 1 Epidermoid 1 Epidermoid kolesteatom Kordom Celler i notokorden Lipom Fettceller 1 Förekommer i corpus callosum Teratom Från alla tre groddbladen Germinom Fortplantningsceller Anatomisk lokalisation Utöver gradering av malignitetsgrad och histologisk klassificering enligt ovan används ofta även en anatomisk terminologi för att beskriva tumörens läge i hjärnan Exempel på anatomisk klassificering av hjärntumörer Meningeom Gliom Neurinom Konvexitets Lobära Falx Intraventrikulära Parasagitala Corpus callosum Kilbensvinge Cerebellära Pterion Opticus Olfactorius Planum sphenoidale Proc clinoideus anterior Acusticus Sinus cavernosus Facialis Petroclivala Glossopharyngeus Ponsvinkel Hypoglossus Torcula Oculomotorius Bakre skallgrops Foramen magnum Intraventrikulära SYMTOM Symtomen vid hjärntumör är beroende av Tumörens tillväxthastighet och totala volym Den anatomiska lokalisationen i hjärnan Många tumörer orsakar dessutom ett omgivande hjärnödem som bidrar till symtomen Snabbväxande maligna tumörer ger ofta upphov till snabb symtomprogress dagar veckor och ett förhöjt intrakraniellt tryck förhållandevis tidigt i förloppet Tumörer med mer godartad histologi växer som regel långsamt och orsakar ofta endast diskreta symtom initialt Om dessa tumörer ej diagnostiseras tidigt i förloppet kan symtomen förvärras över en längre tid och så småningom resultera i allvarliga neurologiska symtom Symtomen vid hjärntumörer kan grovt indelas i listade efter vanlighet Epilepsia tarda Neurologiska bortfallsymtom t ex hemipares eller synfältbortfall Förhöjt intrakraniellt tryck med huvudvärk och sjunkande medvetande Ett förhöjt intrakraniellt tryck ICP stegring beror antingen på tumörens volym eller att tumören orsakar ett likvorflödeshinder med hydrocefalusutveckling som följd Huvudvärk kan vid sidan om förhöjt intrakraniellt tryck bero på att tumören trycker mot hårda hjärnhinnan duran eller uppstå som följd av den inflammatoriska aktivitet som ofta föreligger runt tumören och kan orsaka ett cytotoxiskt ödem Även tumörtryck mot kranialnerver ff a trigemeninus artärväggar och vener kan ge upphov till smärta och huvudvärk Huvudvärken är ofta ihållande över längre perioder på ett sätt som patienten inte har haft tidigare och förekommer typiskt även nattetid och på morgonen Det är vanligt att huvudvärken tilltar vid hostning nysning eller vid framåtböjning av huvudet OBS Huvudvärk som enda symtom beror i de allra flesta fall inte på hjärntumör Diagnoser som spänningshuvudvärk migrän sinuit etc är betydligt vanligare UTREDNING Tumregeln är att neurokirurgisk klinik kontaktas i samtliga fall där hjärntumör misstänks eller diagnosiserats enligt nedan Patienter med nytillkomna neurologiska besvär enligt Symtom ovan där lesion i nervsystemet inte kan uteslutas efter klinisk undersökning bör utredas med CT skalle med och utan kontrast Fynd av hjärntumör vid CT undersökning utgör en relativ kontraindikation för lumbalpunktion då viss inklämningsrisk föreligger LP ska bara utföras på angelägen indikation och då endast efter kontakt med neurokirurg eller erfaren neurolog Akuta fall Neurokirurgisk jour kontaktas om Patienten utvecklat symtom som inte kan betraktas som diskreta under några få dygn CT undersökning utförs innan kontakt med neurokirurgisk jour tas CT skalle påvisar ett påtagligt hjärnödem eller tumör med diameter större än 3 cm oavsett symtom Elektiva fall Andra fall av hjärntumör än ovan nämnda remitteras till neurokirurgens tumörsektion Patienterna kallas till

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1365 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Hjärtinfarkt med ST-höjning, akut
    som har en fungerande organisation för detta eller om det finns ett fungerande PCI center inom 90 minuters transporttid PCI leder till bättre patency 70 80 TIMI 3 flöde jämfört med ca 55 60 efter trombolys färre reocklusioner och bättre vänsterkammarfunktion Jämförande studier av PCI vs trombolys tyder på bättre kliniska resultat med en trend mot lägre mortalitet och morbiditet för primär PCI Klar indikation för PCI föreligger vid kontraindikationer för trombolys stora infarkter med hemodynamisk påverkan och vid kardiogen chock b Trombolys bör startas omedelbart efter det att diagnosen satts helst redan på akutmottagningen Tenecteplas Metalyse ges som singelbolus och r PA Rapilysin som dubbel bolus vilket förenklar administrationen Medlen kan med fördel även ges prehospitalt Observera absoluta kontraindikationer för trombolys t ex tidigare intracerebral blödning stroke senaste 2 mån intracerebral tumör misstänkt aortadissektion och pågående gastrointestinal blödning Dessa patienter bör behandlas med primär PCI c Rescue PCI tillämpas ibland vid tecken på utebliven reperfusion efter given trombolys Dokumentationen kring nyttan av denna behandling är inte tillfredsställande På HIA Sedvanlig övervakning med vektor EKG puls och blodtryckskontroller Syrgas Inkomstprover inkluderar normalt Troponin T I ev CK MB Hb LPK TPK PK INR APTT elektrolyter kreatinin fullständigt lipidstatus Ge laddningsdos av ASA Trombyl 320 mg p o om patienten tål ASA preparat kombinerat med klopidogrel Plavix 300 600 mg högre dosen före primär PCI p o En ny mer potent trombocythämmare ticagrelor Brilique har i en stor studie signifikant visats minska risken för kardiovaskulär död hjärtinfarkt eller stroke jämfört med klopidogrel och är nu ett intressant behandlingsalternativ Man ger en laddningsdos på 180 mg och därefter 90 mg 1 x 2 som underhållsdos Kostnadsaspekten av nya läkemedel måste övervägas men en hälsoekonomisk studie har visat god kostnadseffektivitet Om tecken till svikt eller lungödem föreligger ges furosemid 40 80 mg i v Kan upprepas Eventuellt intravenöst metoprolol Seloken 5 mg x 1 3 därefter p o Dock ej vid systoliskt blodtryck Antiischemisk behandling med beta blockerare p o nitrater isosorbidmononitrat p o eller nitroglycerin i v och ev kalciumantagonist Betablockerare minskar mortalitet och morbiditet medan nitrater kalciumantagonister främst har symtomlindrande effekt Utredning med ekokardiografi för bedömning av vänsterkammarfunktion bör göras rutinmässigt under vårdtiden Om nedsatt VK funktion ramipril Triatec 5 10 mg d p o skall även övervägas som sekundärpreventiv terapi till patienter med hög risk hypertoni och eller diabetes utan nedsatt VK funktion Vid förhöjda lipidvärden enligt nationella riktlinjer bör statiner sättas in tidigt Arbets EKG submaximalt som led i ischemidiagnostiken utförs före utskrivning av trombolysbehandlade patienter och patienter som genomgått primär PCI med misstanke om restischemi eller angina Om ischemi eller angina uppstår vid arbets EKG bör patienten genomgå koronarangiografi före hemgång Tidig koronarangiografisk diagnostik riskvärdering görs allt oftare även vid trombolysbehandlade ST höjningsinfarkter Revaskularisering med PCI CABG görs därefter vid behov Prehospital diagnostik och behandling För att minimera tiden mellan symtomdebut och behandlingsstart förses allt fler ambulanser med specialutrustning för tidig diagnostik och behandling möjlighet att skicka EKG digitalt till HIA halvautomatiska defibrillatorer för diagnostik och behandling av

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1085 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Hjärtsvikt - akut
    lungemboli pulmonell hypertension FÖRSTA ÅTGÄRDER Vid dyspné lungödem Sätt patienten i hjärtläge Vid chocktillstånd Håll patienten i planläge Upprepade blodtrycksmätningar Pulsoxymetri Ge syrgas på mask eller näsgrimma om SO2 Sätt intravenös nål Koppla oscilloskop för arytmiövervakning Eventuellt KAD för att övervaka urinproduktionen Diagnos och provtagning Fullständigt EKG arytmi infarkttecken Temperatur infektion sepsis Hjärtlungröntgen hjärtförstoring lungstas pleuravätska lungabnormaliteter förändringar i mediastinum Blodprover Infarktprover Troponin CK MB Elstatus Na K Krea Leverstatus ASAT ALAT ALP bilirubin B Glukos CRP Blodstatus Hb LPK TPK Blödningsstatus INR APTT D dimer Tyreoideastatus TSH T3 T4 BNP NtproBNP se nedan Syrabasstatus Ekokardiografi Lungscintigrafi eller CT vid frågeställning om lungemboli Koronarangiografi vid misstanke om akut koronart syndrom Natriuretiska peptider Dessa peptider insöndras från celler i hjärtats förmak och kammare som reaktion på stigande fyllnadstryck och uttänjning Peptidnivåerna korrelerar väl till graden av hjärtsvikt samt prognos Studier visar att natriuretiska peptider också stiger vid svårare hjärtsjukdom av annan typ som exempelvis akut koronart syndrom klaffel etc Idag finns snabbtester tillgängliga och de flesta laboratorier har satt upp rutinmetoder för analys av BNP och Nt proBNP Tolkningen av dessa båda peptider är likartad men normalvärdena är olika högre värden för Nt proBNP varför det lokala laboratoriets referensvärden måste beaktas Låga värden talar starkt emot hjärtsvikt medan höga värden talar för Medelhöga värden medför misstanke om hjärtsvikt Peptidnivåerna stiger med åldern nedsatt njurfunktion förmaksflimmer och kvinnligt kön Lägre värden ses vid obesitas BNP och Nt proBNP kan vara värdefullt i akutsituation för diagnostik av oklar dyspné BEHANDLING Försök göra en första värdering av vad som orsakat hjärtsvikten Behandling mot den bakomliggande orsaken är viktig Värdera om akut hjärtinfarkt föreligger i så fall skall denna behandlas omgående En del tillstånd kan behöva akut kirurgi t ex klaffvitier aortadissektion Tamponad kräver perkutan tappning via nål eller öppen kirurgi Specifik behandling mot grundsjukdomen kombineras med symtomatisk behandling enligt nedan Morfin 5 10 mg intravenöst kan ges som analgetika och ångestdämpande Vid akut takyarytmi förmaksflimmer eller ventrikulär takykardi skall akut elektrokonvertering övervägas Digitalis är indicerat vid förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens Pacemaker vid svår bradykardi Vid svår andnöd med lungstas och lungödem kan CPAP Continuous Positive Airway Pressure ha god effekt Vanligt mottryck är 5 10 cm H2O Se upp med patienter som har hypotension 90 mm Hg och lägre samt patienter med risk för emfysem och pneumotorax Vid respiratorisk svikt kan respirator vara nödvändig Långsam andningsfrekvens kan tyda på utmattning och begynnade andningssvikt Vid tecken på vätskeretention Furosemid intravenöst 10 20 mg om patienten ej tidigare använt diuretika 40 80 mg om patienten står på diuretika 120 160 mg om ingen behandlingseffekt noterats på tidigare givna doser Doserna kan upprepas vid behov Föreligger hypertoni bör man försöka sänka blodtrycket Vasodilaterare såsom nitroglycerin eller nitroprussid kan ges enligt följande Nitroglycerin sublingual tablett eller spray om systoliskt blodtryck 100 mg Hg kan ges före furosemid eftersom det verkar snabbt Ges alternativt som intravenöst dropp initialt 0 2 0 5 mikrogram kg min 20 mikrogram min med ökning var 5 e minut 5 10 mikrogram min tills

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=101 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Hjärtsvikt - kronisk
    vid alla nyupptäckta fall av hjärtsvikt Arbets EKG maximal arbetsförmåga är ett mått på graden av hjärtsvikt bakomliggande myokardischemi kan värderas Bandspelar EKG arytmier Koronarangiografi ischemisk hjärtsjukdom Magnetkamera kan ge information om morfologi funktion och myokardperfusion Natriuretiska peptider Natriuretiska peptider insöndras från celler i hjärtats förmak och kammare som en reaktion på stigande fyllnadstryck och uttänjning Nivåerna av peptiderna korrelerar väl till graden av hjärtsvikt samt prognos Studier visar att natriuretiska peptider också stiger vid svårare hjärtsjukdom av annan typ exempelvis vid akut koronart syndrom klaffel etc Idag finns snabbtester tillgängliga och många laboratorier har satt upp rutinmetoder för analys av BNP och Nt proBNP Tolkningen av dessa båda peptider är likartad men normalvärdena är olika högre värden för Nt proBNP varför det lokala laboratoriets referensvärden måste beaktas Låga värden talar starkt emot hjärtsvikt medan höga värden talar för Medelhöga värden medför misstanke om hjärtsvikt Nivåerna av natriuretiska peptider stiger med ökad ålder nedsatt njurfunktion förmaksflimmer och hos kvinnor Obesitas kan ge lägre värden BNP och Nt proBNP kan vara värdefullt i akutsituation för diagnostik av oklar dyspné För närvarande värderas om peptiderna kan användas för att monitorera terapeutiska åtgärder eller för att följa ett kroniskt förlopp BEHANDLING Försök göra en värdering av vad som orsakat eller förvärrat hjärtsvikten Behandling mot den bakomliggande orsaken är mycket viktig Vid klaffel skall t ex operativ åtgärd övervägas Vid förmaksflimmer skall elkonvertering övervägas Behandling mot grundsjukdomen kombineras med hjärtsviktsbehandling enligt nedan Insättande av ACE hämmare och betablockerare görs bäst med assistans av en hjärtsviktsmottagning som medger täta återbesök inledningsvis Furosemid ges vid vätskeretention Efter eventuell inledande intravenös behandling ges fortsatt underhållsbehandling med tablett 40 160 mg dagligen När vätskeöverskottet försvunnit bör man försöka sänka diuretikadosen till minsta effektiva dos och helst sätta ut helt om möjligt Kaliumsubstitution behövs sällan om ACE hämmare ges Diuretika utgör symtomatisk terapi och har ingen bevisad effekt på mortalitet ACE hämmare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt Indikation finns vid sänkt ejektionsfraktion under 40 med eller utan symtom på hjärtsvikt Kontraindikationer är främst kraftigt nedsatt njurfunktion dehydrering hyperkalemi och svår hypotoni Man startar med låga doser och höjer gradvis varje vecka under klinisk kontroll till dess man nått upp till måldosen Se FASS för detaljerad doseringsanvisning Betablockerare förbättrar överlevnaden och skall övervägas till alla patienter med kronisk hjärtsvikt Tre beta blockerare har indikation för hjärtsviktsbehandling Bisoprolol Emconcor CHF carvedilol Kredex Metoprololsuccinat Seloken Zoc Indikation utgörs av symtom plus sänkt ejektionsfraktion under 40 Patienterna bör vara i stabilt skick utan betydande vätskeretention och under behandling med ACE hämmare innan behandling startas Man startar med låga doser och höjer gradvis under flera veckor tills planerad måldos uppnåtts I utvalda fall är det möjligt att starta med beta blockad före ACE hämmare Kontraindikationer utgörs främst av AV block bradykardi signifikant astma bronchiale och svår instabil hjärtsvikt Se Se FASS för detaljerad doseringsanvisning Då det finns risk för övergående klinisk försämring vid behandlingsstart bör den behandlande läkaren ha erfarenhet av betablockerare vid hjärtsvikt Angiotensinreceptor blockerare ARB är

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=103 (2012-07-07)
    Open archived version from archive

  • Hjärtsvikt - postinfarktsvikt
    Allmänna åtgärder Akut farmakologisk icke farmakologisk ischemibehandling Behandling av akuta arytmier Vid akut lungödem Sätt patienten upp hjärtläge Vid kardiogen chock Håll patienten i planläge Syrgas Pulsoxymetri Arytmiövervakning Ev korrigering av syra basrubbning Ev KAD för att övervaka urinproduktionen Lungödembehandling Nitrater sublingualt buccalt eller i v försiktighet vid hypotension Morfin i v Diuretika i v CPAP Behandling av låg hjärtminutvolym p g a uttalad vänsterkammarsvikt Låg hjärtminutvolym p g a uttalad vänsterkammarsvikt föreligger bl a vid kardiogen chock Överväg percutaneous coronary intervention PCI ballongvidgning Levosimendan Simdax 0 1 μg kg min i intravenös infusion under 24 timmar Vid äkta kardiogen chock är Simdax i dag inte förstahandsval Dobutamin Dobutrex kan också komma i fråga som intravenös infusion 2 5 15 ug kg min Detta är förstahandsval vid kardiogen chock Behandling av akut högerkammarsvikt Vid högerkammarinfarkt kan samma kliniska bild som vid omfattande vänsterkammarinfarkt ses Ge i detta läge snabbt vätska i v t ex 250 ml NaCl Rehydrex eller 5 glukos under 10 20 min Vätskebehandlingen kan vara direkt livräddande LÅNGTIDSBEHANDLING När patienten stabiliserats hemodynamiskt ACE hämmare eller angiotensin receptorblockerare Övervägs till alla med postinfarktsvikt ACE hämmare T ex ramipril Triatec Pramace 1 25 mg x 2 p o Upptitrering varannan dag på sjukhus v b med längre intervall till måldos 5 mg x 2 Alternativ inte specifikt dokumenterade vid postinfarktsvikt men har annan jämförbar mortalitets morbiditetsdokumentation Enalapril startdos 2 5 mg x 2 måldos 10 mg x 2 Captopril startdos 6 25 mg x 3 måldos 50 mg x 3 lisinopril Zestril startdos 2 5 5 mg x 1 måldos 20 mg x 1 Angiotensin receptorblockerare Ges främst vid intolerans mot ACE hämmare T ex valsartan Diovan 40 mg ½ x 1 p o som testdos därefter 40 mg x 2 p o Upptitrering med målet att nå 80 mg x 2 under sjukhusvistelsen därefter till måldos 160 mg x 2 Alternativ inte dokumenterat likvärdiga med ACE hämmare vid postinfarktsvikt men har annan jämförbar mortalitets morbiditetsdokumentation candesartan Atacand stardos 4 8 mg x 1 måldos 32 mg x 1 losartan Cozaar startdos 12 5 mg x 1 måldos 50 mg x 1 2 Aldosteronantagonister aldosteron receptorblockerare Övervägs vid tecken symtom på sviktande hjärtverksamhet tydligt nedsatt ejektionsfraktion i vänsterkammaren Eplerenon Inspra 25 mg x 1 insätts så snart patienten är stabil efter hjärtinfarkten Upptitrering till 50 mg x 1 i slutet av sjukhusvistelsen eller inom 1 månad Spironolakton är inte dokumenterad vid postinfarktsvikt men har mortalitets morbiditetsdokumentation vid kronisk hjärtsvikt Vilken dos som ska ges vid postinfarktsvikt är oklart och vilken effekt och säkerhet spironolakton har som tillägg till beta blockerare och ACE hämmare vid postinfarktsvikt är okänt Beta blockerare när tecken på akut vätskeretention saknas Övervägs till alla med postinfarktsvikt Ingår i allmän postinfarktbehandling och behandling av kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion Ingen beta blockerare är specifikt dokumenterad vid postinfarktsvikt Beta blockeraren karvedilol Kredex har visat sig ha positiva effekter på överlevnad och sjuklighet vid asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion efter hjärtinfarkt i tillägg till ACE hämmare Kredex ges som startdos

    Original URL path: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1514 (2012-07-07)
    Open archived version from archive



  •